Het aantal patiënten met artrose en (sarcopene) obesitas gaat waarschijnlijk fors toenemen in de komende decennia. Gezien het verhoogde risico op complicaties en vertraagd herstel na een gewrichtsvervangende operatie, is het van belang dat er effectieve interventies komen om fysiek functioneren en herstel bij deze patiënten te verbeteren.
De combinatie van artrose en obesitas komt vaak voor. Het hebben van overgewicht of obesitas draagt bij aan het ontstaan en de progressie van artrose. Uit data van De Landelijke Registratie Orthopedische Interventies (LROI) blijkt dat van alle patiënten die vanwege artrose een totale heup vervanging ondergaan, 42% overgewicht (BMI 25-30) en 23% (morbide) obesitas (BMI >30) heeft. Bij patiënten met een knievervanging zijn de cijfers nog hoger. Daar heeft 42% overgewicht en 39% (morbide) obesitas (1). Obesitas geeft een verhoogde kans op postoperatieve complicaties, waaronder infecties, heropname en een revisie-operatie, met name bij patiënten met een BMI >40 kg/m2 (2).
Figuur 1. Vertraagd herstel na een totale heupprothese bij patiënten met sarcopenie, obesitas en sarcopene obesitas (n=197)
Sarcopene obesitas bij mensen met artrose
Als gevolg van inactiviteit, obesitas gerelateerde inflammatie en verlies van spiermassa, kunnen patiënten met obesitas en artrose sarcopene obesitas ontwikkelen: een combinatie van obesitas en sarcopenie (3,4). Dit heeft een grote impact op het fysiek functioneren, meer dan bij patiënten die alleen obesitas of alleen sarcopenie hebben.
De combinatie van artrose en sarcopene obesitas komt regelmatig voor. Prevalentie is 1,3 - 35,4% bij patiënten met knie artrose en 0 - 18,4% bij heupartrose, afhankelijk van de gebruikte definities of afkapwaarden (5,6). Artrose-gerelateerde pijn kan leiden tot inactiviteit en een afname van de fysieke functie. In combinatie creëren deze factoren een vicieuze cirkel van inflammatie, inactiviteit en afname van spiermassa en -functie (3). Patiënten die een slechte voedingstoestand hebben, hebben daarbij een hoger risico op sarcopene obesitas (7). Chronische ziekten geassocieerd met artrose zoals diabetes, metabool syndroom en hypertensie, samen met gewichtsverlies en schommelingen in het gewicht, zullen verder bijdragen aan de ontwikkeling van sarcopene obesitas (3,7).
Na een gewrichtsvervangende operatie lopen patiënten met sarcopene obesitas meer risico op een vertraagd herstel (8,9). Een eerdere studie liet zien dat patiënten met obesitas en een lage spierfunctie (gemeten met de handknijpkracht) significant meer risico liepen op een vertraagd functioneel herstel (2 dagen langer nodig om zelfstandig te kunnen lopen) en een verlengde opnameduur (langer dan de destijds gebruikelijke opnameduur van 4 dagen) dan patiënten met alleen obesitas of alleen een lage spierfunctie (figuur 1).(8)
Behandeling patiënten met artrose en (sarcopene) obesitas
Naast het advies om in beweging te blijven of om te gaan trainen bij een fysiotherapeut, bevelen de landelijke richtlijnen aan om patiënten met obesitas te adviseren af te vallen, aangezien uit onderzoek blijkt dat een gewichtsvermindering van 10% bij knieartrose al kan leiden tot een klinisch significante pijnvermindering (10,11). Deze conclusie wordt bevestigd door een recente systematische review, met de aantekening dat dit bewijs gebaseerd is op studies met matige kwaliteit (12). In veel studies worden patiënten met comorbiditeit, beperkte fysieke functie, ernstige artrose of gebrek aan motivatie niet geïncludeerd, wat maakt dat de resultaten niet altijd te vertalen zijn naar de dagelijkse praktijk (12). Ook zijn er geen aanbevelingen specifiek voor patiënten met sarcopene obesitas.
Als patiënten met sarcopene obesitas op een verkeerde manier gewicht verliezen, waarbij ze bijvoorbeeld onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgen en te weinig bewegen, zal er nog meer verlies zijn van spiermassa en daarmee fysieke functie. Een caloriearm dieet kan een katabole toestand veroorzaken die niet alleen invloed heeft op vet, maar ook ongewenste negatieve invloed heeft op spieren en botten (13,14). Herhaald afvallen of gewichtsschommelingen vergroten daarom de kans op het ontstaan of verergering van sarcopenie bij mensen met obesitas (14).
Hoewel afvallen voor een gewrichtsvervangende operatie bij patiënten met obesitas wel mogelijk is (13,15) lijkt het voor de doelgroep met de grootste risico’s op postoperatieve complicaties (BMI >40 kg/m2) wel een moeilijke opgave. Foreman et al. beschreef dat van de patiënten met een BMI >40 kg/m2 die door de orthopeed verwezen werden naar de fysiotherapeut en/of diëtist, slechts 9% hun BMI op lange termijn konden verlagen tot onder 40 kg/m2 (15). Hoewel er een groter risico is op postoperatieve complicaties bij patiënten met obesitas, is er geen bewijs dat afvallen voor een dergelijke operatie zorgt voor minder complicaties. Afvallen kort voor een gewrichtsvervangende operatie kan de kans op infecties of heropname juist vergroten (16).
Figuur 2. chematische weergave van de ProActief studie
Er zijn nog geen studies gedaan naar het effect van een gecombineerde voedings- en trainingsinterventie bij patiënten met sarcopene obesitas en artrose in de conservatieve of preoperatieve fase. Wel is bekend dat een combinatie van een voedingsinterventie gericht op matig gewichtsverlies en een hoge eiwitinname (≥1,2 g/kg/dag) verspreid over de dag gecombineerd met een trainingsinterventie waarin zowel aerobe- als krachttraining is opgenomen, het grootste potentieel heeft om fysiek functioneren en lichaamssamenstelling bij ouderen met sarcopene obesitas te verbeteren (17).
De Proactief studie
Doel: Met de ProActief studie onderzoeken we in Ziekenhuis Gelderse Vallei de haalbaarheid en bepalen we de effecten van een preoperatief voedings- en bewegingsinterventie voorafgaand een totale knie of heupprotheseoperatie in patiënten met sarcopene obesitas.
Methode: Haalbaarheid van de interventie wordt bepaald op basis van de naleving van de behandeling, de mate van inclusie en vroegtijdig stoppen van deelnemers, ongewenste voorvallen en waardering en motivatie van de patiënt (doormiddel van een 5-punts Likertschaal). Het effect van de interventie wordt bepaald aan de hand van de verandering in preoperatief fysiek functioneren (spierfunctie, lichaamscompositie, ontsteking) en postoperatief herstel (duur van ziekenhuisverblijf, complicaties, zelf-gerapporteerd lichamelijk functioneren).
Patiënten worden geïncludeerd op basis van een BMI >30 kg/m2 , de SARC-F vragenlijst en op basis van een verminderde spierfunctie gemeten met de handknijpkracht en/of sit-to-stand test (4).
De interventie zal in totaal 6 weken duren, gevolgd door de operatie en een follow-up periode van 6 weken. De interventie bestaat uit twee onderdelen, namelijk:
1. Fysiotherapie (kracht- en conditietraining) 2 keer in de week met een duur van 30-60 minuten
2. Voedingsadvies voor een adequate eiwitinname van ≥ 1.2 g/kg/dag
De patiënten die deelnemen aan de studie worden gerandomiseerd in de interventiegroep of de controlegroep. De controlegroep zal de gebruikelijke zorg ontvangen tijdens eenzelfde periode.
Resultaten: Momenteel hebben we de geplande 40 patiënten geïncludeerd tussen mei 2021 en december 2022. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 65 jaar met een gemiddelde BMI van 34. Hiervan is 73% vrouw, kreeg 70% een heupoperatie en 30% een knieoperatie.
De deelnemers in de interventiegroep waren gemotiveerd en vonden de training nuttig, maar de mening over de intensiteit, het plezier en de belemmering van de lichamelijke klachten varieerden (mediaan=3, tabel 1). Ook waren de patiënten gemotiveerd om meer eiwitten te eten (tabel 2).
De gemiddelde eiwitinname op baseline was 82 gram. Na de interventieperiode was dit voor de controlegroep gemiddeld 81 gram en voor de interventiegroep gemiddeld 123 gram. De patiënten in de interventiegroep gingen significant meer eiwitten eten vergeleken met de baselinemeting en vergeleken met de controlegroep na 6 weken.
De overige analyses volgen en we verwachten alle resultaten eind 2023.
Als blijkt dat de combinatie van een preoperatief voedings- en bewegingsinterventie positieve effecten heeft, kan dit aanleiding zijn om het programma op grotere schaal te gaan onderzoeken en om deze interventie te implementeren in de dagelijkse zorg zodat de patiënten beter voorbereid is op de operatie en beter herstelt.
Info
ProActief: Een studie naar de effectiviteit en haalbaarheid van prehabilitatie bij mensen met sarcopene obesitas die binnen het zorgpad Actief Herstel een heup of knie arthroplastiek krijgen.
Ellen Oosting, fysiotherapeut en onderzoeker, afdeling fysiotherapie en orthopedie, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede. Oostinge@zgv.nl
Referenties
1. https://www.lroi-report.nl/knee/patient-characteristics
2. Chaudhry H, Ponnusamy K, Somerville L, McCalden RW, Marsh J, Vasarhelyi EM. Revision Rates and Functional Outcomes Among Severely, Morbidly, and Super-Obese Patients Following Primary Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2019 Jul;7(7):e9. doi: 10.2106/JBJS.RVW.18.00184. PMID: 31365448
3. Godziuk K, Prado CM, Woodhouse LJ, Forhan M. The impact of sarcopenic obesity on knee and hip osteoarthritis: a scoping review. BMC Musculoskelet Disord. 2018 Jul 28;19(1):271. doi: 10.1186/s12891-018-2175-7. PMID: 30055599; PMCID: PMC6064616.
4. Donini LM, Busetto L, Bischoff SC, Cederholm T, Ballesteros-Pomar MD, Batsis JA, Bauer JM, Boirie Y, Cruz-Jentoft AJ, Dicker D, Frara S, Frühbeck G, Genton L, Gepner Y, Giustina A, Gonzalez MC, Han HS, Heymsfield SB, Higashiguchi T, Laviano A, Lenzi A, Nyulasi I, Parrinello E, Poggiogalle E, Prado CM, Salvador J, Rolland Y, Santini F, Serlie MJ, Shi H, Sieber CC, Siervo M, Vettor R, Villareal DT, Volkert D, Yu J, Zamboni M, Barazzoni R. Definition and Diagno stic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obes Facts. 2022;15(3):321-335. doi: 10.1159/000521241. Epub 2022 Feb 23. PMID: 35196654; PMCID: PMC9210010.Kurita N, Wakita T, Kamitani T, Wada O, Mizuno K. SARC-F Validation and SARC-F+EBM Derivation in Musculoskeletal Disease: The SPSS-OK Study. J Nutr Health Aging. 2019;23(8):732-738. doi: 10.1007/s12603-019-1222-x. PMID: 31560031.
5. Godziuk K, Prado CM, Woodhouse LJ, Forhan M. Prevalence of sarcopenic obesity in adults with end-stage knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Dec;27(12):1735-1745. doi: 10.1016/j.joca.2019.05.026. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31276820.
6. DeMik DE, Marinier MC, Glass NA, Elkins JM. Prevalence of Sarcopenia and Sarcopenic Obesity in an Academic Total Joint Arthroplasty Practice. Arthroplast Today. 2022 Jun 4;16:124-129. doi: 10.1016/j.artd.2022.05.001. PMID: 35677943; PMCID: PMC9168043.
7. Chopp-Hurley JN, Wiebenga EG, Keller HH, Maly MR. Nutrition risk, physical activity and fibre intake are associated with body composition in OA: analysis of the Canadian Longitudinal Study on Aging. BMJ Nutr Prev Health. 2022 Jul 4;5(2):191-200. doi: 10.1136/bmjnph-2021-000319. PMID: 36619336; PMCID: PMC9813624.
8. Oosting E, Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Visser M, Akkermans RP, van Meeteren NLU. The Influence of Muscle Weakness on the Association Between Obesity and Inpatient Recovery From Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017 Jun;32(6):1918-1922. doi: 10.1016/j.arth.2016.12.037. Epub 2016 Dec 27. PMID: 28110849.
9. Liao CD, Huang SW, Huang YY, Lin CL. Effects of Sarcopenic Obesity and Its Confounders on Knee Range of Motion Outcome after Total Knee Replacement in Older Adults with Knee Osteoarthritis: A Retrospective Study. Nutrients. 2021 Oct 27;13(11):3817. doi: 10.3390/nu13113817. PMID: 34836073; PMCID: PMC8620899.
10. KNGF-richtlijn artrose, Conservatieve, pre- en postoperatieve behandeling. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2018.
11. Richtlijn Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie. Federatie Medische Specilisten, 2019
12. Chu IJH, Lim AYT, Ng CLW. Effects of meaningful weight loss beyond symptomatic relief in adults with knee osteoarthritis and obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2018 Nov;19(11):1597-1607. doi: 10.1111/obr.12726. Epub 2018 Jul 27. PMID: 30051952.
13. Godziuk K, Prado CM, Beaupre L, Jones CA, Werle JR, Forhan M. A critical review of weight loss recommendations before total knee arthroplasty. Joint Bone Spine. 2021 Mar;88(2):105114. doi: 10.1016/j.jbspin.2020.105114. Epub 2020 Dec 2. PMID: 33278590.
14. Rossi AP, Rubele S, Calugi S, Caliari C, Pedelini F, Soave F, Chignola E, Vittoria Bazzani P, Mazzali G, Dalle Grave R, Zamboni M. Weight Cycling as a Risk Factor for Low Muscle Mass and Strength in a Population of Males and Females with Obesity. Obesity (Silver Spring). 2019 Jul;27(7):1068-1075. doi: 10.1002/oby.22493. PMID: 31231958.
15. Foreman CW, Callaghan JJ, Brown TS, Elkins JM, Otero JE. Total Joint Arthroplasty in the Morbidly Obese: How Body Mass Index ≥40 Influences Patient Retention, Treatment Decisions, and Treatment Outcomes. J Arthroplasty. 2020 Jan;35(1):39-44. doi: 10.1016/j.arth.2019.08.019. Epub 2019 Aug 17. PMID: 31530460.
16. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA, Nichols JF, Shaffer RA, Fithian DC. The risk of surgical site infection and re-admission in obese patients undergoing total joint replacement who lose weight before surgery and keep it off post-operatively. Bone Joint J. 2014 May;96-B(5):629-35. doi: 10.1302/0301-620X.96B5.33136. PMID: 24788497..
17. Trouwborst I, Verreijen A, Memelink R, Massanet P, Boirie Y, Weijs P, Tieland M. Exercise and Nutrition Strategies to Counteract Sarcopenic Obesity. Nutrients. 2018 May 12;10(5):605. doi: 10.3390/nu10050605. PMID: 29757230; PMCID: PMC5986485.